痛风治疗,首选别嘌醇、苯溴马隆还是非布司他?

作者:admin  阅读量:87  时间:4个月前

随着生活水平的提高,过去少见的痛风在今天变得越发常见,关于痛风治疗,本文将就临床常见的 5 个问题进行解答。

1. 痛风治疗,首选苯溴马隆、别嘌呤还是非布司他?

2. 痛风患者该不该禁食高嘌呤食物?

3. 服药后血尿酸达标就可以停药了?

4. 长期使用秋水仙碱或非甾体消炎药能预防痛风发作?

5. 痛风急性发作期过后立即停秋水仙碱?

痛风发作,首选苯溴马隆、别嘌呤还是非布司他?

根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》推荐,痛风降尿酸治疗的一线药物发生了改变,非布司他和苯溴马隆均成为一线治疗药物,别嘌呤因其引发的超敏反应需谨慎使用。

1 别嘌醇

别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂,具有良好降尿酸效果。尤其适用于尿酸生成增多型的患者。多国指南均推荐别嘌醇为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药。

不过,虽然其疗效显著、价格低廉。但在我国使用应特别关注别嘌醇超敏反应(中国台湾地区超敏反应发生率为2.7%) 。一旦发生,致死率高达 30%

目前已证实,别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801 存在明显相关性,而汉族人群携带该基因型的频率为10% -20%。因此对于 HLA-B*5801阳性患者,目前国内外指南均不推荐使用别嘌醇。

2 苯溴马隆

苯溴马隆作为促尿酸排泄药物,特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者,对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。

由于苯溴马隆在白种人有引起爆发性肝坏死报道,因此欧洲和美国的指南多把它视为降尿酸二线药物。

不过亚裔人群中罕有此类报道,推测这可能与亚裔人群 CYP2C9 基因多态性不同有关。因此我国指南推荐苯溴马隆作为痛风降尿酸治疗的一线用药。

3 非布司他

非布司他有良好的降尿酸效果,尤其适用于慢性肾功能不全患者。

不过,由于其价格昂贵及潜在的心血管风险,欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药,仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用。

但随着非布司他价格的降低,以及在亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据。非布司他已成为痛风患者的一线降尿酸治疗药物。

痛风患者该不该禁食高嘌呤食物?

尽管严格按照「每千克嘌呤含量」来选择食物可降低血尿酸水平,但研究证实其血尿酸仅下降了 59 μmmol/L 。而且,低嘌呤食物的口味很差,也有可能造成营养不良等。因此这样做既不现实、又缺乏效果。当然,这不是高嘌呤饮食、饮酒、饮含糖饮料(尤其是果糖)的理由。健康的饮食方式仍是降尿酸治疗的基础。只是并不那么严格的只选择低嘌呤食物。

来自新加坡的「食物与痛风」研究推荐:降低热量摄入、减少红肉和鱼类的摄入,多食用低脂乳制品和植物来源的蛋白质(比如大豆制品)等。因为这样的食谱既能保证营养和口感,也能降低血尿酸水平。

服药后血尿酸达标就可以停药了?

减轻体重、调整食谱、多饮水等可以降低血尿酸水平,但只有血尿酸轻度增高者可单靠生活方式调整。血尿酸显著增高者还是需长期联合药物降尿酸,而且多数可能需要终生服药。

长期使用秋水仙碱或非甾体消炎药能预防痛风发作?

秋水仙碱和非甾体消炎药可以减少痛风发作频率,但它们不能减少关节腔内的尿酸盐沉积,也不能预防尿素盐带来的隐匿性骨侵蚀。再何况,秋水仙碱存长期使用会带来神经肌肉毒性;非甾体消炎药则增高心血管风险、慢性肾病风险、胃肠道出血风险等。

痛风急性发作期过后立即停秋水仙碱?

秋水仙碱、非甾体消炎药等抗炎止痛药可以控制痛风急性发作的症状,但有些患者担心副反应,一旦痛风急性症状控制后即停用秋水仙碱,试图单靠降尿酸药物来预防痛风发作,这个做法其实是不对的。

我们知道血尿酸发作频率跟血尿酸的水平有关,而在降尿酸盐治疗的最初几个月里痛风相对容易频繁复发,这是由于血尿酸的过快下降和波动易带来痛风发作。因此推荐联合秋水仙碱来预防痛风发作,如血尿酸达目标值则可以停秋水仙碱。

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